Wie lange Sie für den Widerspruch Zeit haben
Sie haben einen Monat Zeit, um der Kasse zu widersprechen. Die Frist beginnt nicht mit dem Datum auf dem Brief, sondern mit dem Tag, an dem er als zugestellt gilt. Das ist der vierte Tag, nachdem die Kasse ihn zur Post gegeben hat. Kommt der Brief später oder gar nicht an, muss die Kasse im Zweifel beweisen, wann er da war.
Prüfen Sie zuerst das Ende des Bescheids. Dort muss stehen, dass Sie widersprechen können, bei welcher Stelle und mit welcher Frist. Fehlt dieser Hinweis oder ist er falsch, haben Sie statt einem Monat ein ganzes Jahr Zeit.
Was in den Widerspruch gegen die Ablehnung gehört
Um die Frist zu wahren, reicht ein kurzer Satz. Eine Begründung entscheidet aber darüber, ob die Kasse ihre Ablehnung noch einmal prüft. Bei einer Zahnspange geht es fast immer um Millimeter, also um die KIG-Einstufung. Deshalb gehören die Messwerte in die Begründung.
Dafür brauchen Sie zwei Unterlagen: den Behandlungsplan mit Einstufung und Messwert und das Gutachten, auf das sich die Kasse stützt. Das Gutachten liegt in der Akte der Kasse, und Sie dürfen diese Akte einsehen und Kopien verlangen. Was die Einstufung bedeutet, erklärt der Ratgeber zur KIG-Einstufung.
- Rechnen Sie das Fristende aus: Versanddatum plus vier Tage, davon ein Monat. Tragen Sie den Tag in den Kalender ein, bevor Sie irgendetwas anderes tun.
- Legen Sie kurz Widerspruch ein. Nennen Sie Name, Geburtsdatum und Versichertennummer Ihres Kindes, Datum und Aktenzeichen des Bescheids und den Satz, dass Sie widersprechen. Unterschreiben Sie. Die Begründung reichen Sie nach.
- Verlangen Sie Einsicht in die Akte und ausdrücklich das Gutachten, auf das sich die Ablehnung stützt.
- Gehen Sie das Gutachten mit der Praxis durch. Fragen Sie, an welchem Zahn mit welchem Wert gemessen wurde und warum die Praxis zu einem höheren Grad kommt.
- Reichen Sie die Begründung nach: Messwert, Einstufung, eine Kopie des Behandlungsplans und, wenn die Praxis eine schriftliche Stellungnahme verfasst hat, auch diese.
- Sieht die Praxis die Einstufung anders als der Gutachter, bitten Sie sie, bei der Kasse ein Gutachten zu verlangen. Die Kasse muss es dann einholen.
- Streiten Sie über die Einstufung, nicht über das Aussehen der Zähne. Es zählen Grad und Millimeter.
- Liegt ein Befund bei Grad 3 oder höher, zahlt die Kasse auch die leichteren Befunde mit. Prüfen Sie deshalb alle gemessenen Werte, nicht nur den strittigen.
- Die Einstufung gilt kurz vor Beginn der Behandlung. Ein Wert von vor vielen Monaten kann überholt sein, wenn sich das Gebiss verändert hat.
- Die Kosten der Begutachtung trägt die Kasse. Für Sie kostet der Widerspruch nichts.
- Behalten Sie den 18. Geburtstag im Blick. Die Altersgrenze läuft weiter, während die Kasse den Widerspruch bearbeitet.
Wer die Einstufung ein zweites Mal prüfen lässt
Die Kasse entscheidet nicht selbst über Millimeter. Sie kann den Behandlungsplan von einem Gutachter prüfen lassen und muss Ihnen das mitteilen. Der Gutachter ist ein Zahnarzt, der möglichst Fachzahnarzt für Kieferorthopädie sein soll. Er hat vier Wochen Zeit, darf weitere Unterlagen anfordern und Ihr Kind untersuchen. Den Termin stimmt er mit Ihnen ab, und die Praxis darf dabei sein.
Gegen das Gutachten gibt es ein zweites Gutachten, das Obergutachten. Verlangen können es aber nur die Praxis und die Kasse, innerhalb eines Monats, Sie selbst nicht. Ihr Weg ist der Widerspruch gegen den Bescheid der Kasse und danach die Klage. Ihr wichtigster Verbündeter ist deshalb die Praxis, denn sie kann das Obergutachten verlangen.
| Wer | Was er tun darf |
|---|---|
| Sie als Eltern | Widerspruch einlegen, danach klagen, die Akte einsehen |
| Die Praxis | Ein Gutachten verlangen, ein Obergutachten verlangen, bei der Untersuchung dabei sein |
| Die Krankenkasse | Ein Gutachten einholen, ein Obergutachten verlangen, entscheiden |
| Der Gutachter | Unterlagen prüfen, Ihr Kind untersuchen, innerhalb von vier Wochen Stellung nehmen |
| Der Obergutachter | Den Fall noch einmal prüfen, wenn Praxis oder Kasse es verlangen |
| Das Sozialgericht | Einen eigenen Gutachter beauftragen und die Entscheidung der Kasse aufheben |
4 Wege neben dem Widerspruch
Der Widerspruch ist der förmliche Weg, aber nicht immer der schnellste. Es gibt vier weitere Möglichkeiten, und drei davon kosten nichts.
Der erste Weg ist ein neuer Behandlungsplan. Die Einstufung gilt kurz vor Beginn der Behandlung, und wenn weitere bleibende Zähne durchbrechen, kann sich der Befund ändern. So lief ein Fall in Bayern: Die Kasse lehnte 2012 eine Frühbehandlung ab und stimmte ein Jahr später einem neuen Plan zu. Das Landessozialgericht stellte 2017 fest, dass schon die erste Ablehnung falsch war.
Der zweite Weg ist die kostenlose Patientenberatung der Zahnärztekammern und Kassenzahnärztlichen Vereinigungen. Sie berät unabhängig und auf Wunsch anonym. Der dritte Weg hilft, wenn die Kasse nicht entscheidet: Nach drei Monaten ohne Antwort auf den Widerspruch dürfen Sie beim Sozialgericht klagen. Der vierte Weg gilt auch nach Ablauf der Frist. Hat die Kasse falsch entschieden, muss sie einen Bescheid auf Antrag nachträglich zurücknehmen.
Bescheid der Kasse
Die Kasse lehnt ab, meist nach einem Gutachten. Der Brief gilt am vierten Tag nach dem Versand als zugestellt.
Widerspruch innerhalb eines Monats
Per unterschriebenem Brief, über das Online-Formular mit Ausweis oder direkt bei der Kasse. Die Begründung dürfen Sie nachreichen.
Entscheidung über den Widerspruch
Gibt die Kasse Ihnen recht, zahlt sie. Sonst entscheidet ihr Widerspruchsausschuss schriftlich mit Begründung.
Drei Monate ohne Antwort
Entscheidet die Kasse nicht, dürfen Sie beim Sozialgericht an Ihrem Wohnort klagen.
Klage innerhalb eines Monats
Nach dem Widerspruchsbescheid haben Sie einen Monat für die Klage. Das Verfahren kostet Sie keine Gerichtskosten.
Das Gericht prüft selbst
Das Sozialgericht kann einen eigenen Gutachter beauftragen. An das Gutachten der Kasse ist es nicht gebunden.
Was eine Klage vor dem Sozialgericht kostet
Für Versicherte ist das Verfahren vor dem Sozialgericht frei von Gerichtskosten. Sie dürfen sich selbst vertreten und brauchen keinen Anwalt. Wer einen beauftragt, zahlt ihn zunächst selbst. Gewinnen Sie, erstattet die Kasse die nötigen Kosten.
Vor Gericht zählt das Gutachten der Kasse nur so viel wie seine Begründung. Das Gericht prüft selbst und kann einen eigenen Gutachter beauftragen. So geschah es 2014 vor dem Sozialgericht Landshut: Eine Versicherte hatte nach Gutachten und Obergutachten privat behandeln lassen. Der Gutachter des Gerichts hielt die Behandlung für nötig, und die Kasse musste 4.031,05 Euro erstatten. Das war ein Einzelfall, er zeigt aber, dass das letzte Wort nicht beim Obergutachter liegt.
Sie können auch beantragen, dass das Gericht einen Arzt Ihrer Wahl anhört. Dafür kann das Gericht einen Vorschuss verlangen, den Sie unter Umständen selbst tragen. Das lohnt sich nur, wenn die Praxis gute fachliche Gründe hat, die der Gutachter der Kasse nicht widerlegt hat.
Hält die Praxis die Einstufung des Gutachters für falsch?
Läuft die Monatsfrist noch?
Legen Sie Widerspruch ein. Bitten Sie die Praxis, ein Obergutachten zu verlangen. Die Begründung reichen Sie nach.
Prüfen Sie den Hinweis im Bescheid. Fehlt er, haben Sie ein Jahr. Sonst bleibt ein Antrag auf Rücknahme oder ein neuer Plan.
Wechseln gerade noch Zähne?
Lassen Sie später neu messen. Ein neuer Plan braucht keine Frist.
Bei bestätigtem Grad 1 oder 2 zahlen Sie selbst. Verlangen Sie vorher einen schriftlichen Kostenplan.
Was ein Widerspruch gegen die Kasse nicht erreicht
Ein Widerspruch korrigiert eine falsche Messung oder eine falsche Entscheidung. Eine Grenze verschiebt er nicht. Ist Grad 1 oder 2 richtig gemessen, zahlt die Kasse nicht, denn Behandlungen nur für das Aussehen gehören nicht zu ihren Leistungen. Auch der Hinweis, die schiefen Zähne störten im Alltag, ändert daran nichts.
Eine bestimmte Art von Zahnspange erreichen Sie mit einem Widerspruch ebenfalls nicht. Gibt es mehrere gleich gute Wege, muss die Praxis den auf Dauer günstigsten planen. Wer Aligner statt einer festen Zahnspange möchte, zahlt den Unterschied oder die ganze Behandlung selbst.
Antwortet die Kasse nicht rechtzeitig und nennt keinen Grund, gilt die Behandlung als genehmigt. Das gibt Ihnen nach einem Urteil des Bundessozialgerichts von 2020 aber nur das Recht, die Behandlung selbst zu beginnen und die Kosten erstattet zu bekommen. Wer sich darauf beruft, muss also anfangen und alle Rechnungen sammeln.
Häufige Fragen
Wie lange habe ich Zeit, gegen eine abgelehnte Zahnspange Widerspruch einzulegen?
Gegen eine abgelehnte Zahnspange haben Sie einen Monat Zeit für den Widerspruch. Die Frist beginnt am vierten Tag, nachdem die Kasse den Bescheid zur Post gegeben hat. Fehlt im Bescheid der Hinweis auf den Widerspruch oder ist er falsch, haben Sie ein Jahr.
Reicht eine E-Mail für den Widerspruch gegen die Krankenkasse?
Nein, eine einfache E-Mail reicht für den Widerspruch gegen die Krankenkasse nicht. Schicken Sie einen unterschriebenen Brief oder nutzen Sie das Online-Formular Ihrer Kasse mit Anmeldung über Gesundheitskarte oder Online-Ausweis. Sie können den Widerspruch auch direkt bei der Kasse zu Protokoll geben.
Kann ich selbst ein Obergutachten zur Zahnspange verlangen?
Nein, ein Obergutachten zur Zahnspange können nur die Praxis und die Krankenkasse verlangen, innerhalb eines Monats nach dem ersten Gutachten. Ihr Weg ist der Widerspruch gegen den Bescheid und danach die Klage vor dem Sozialgericht. Bitten Sie deshalb die Praxis, das Obergutachten zu verlangen.
Was kostet eine Klage vor dem Sozialgericht wegen einer abgelehnten Zahnspange?
Eine Klage vor dem Sozialgericht wegen einer abgelehnten Zahnspange kostet Versicherte keine Gerichtskosten. Sie dürfen sich selbst vertreten. Einen Anwalt bezahlen Sie zunächst selbst, und wenn Sie gewinnen, erstattet die Kasse die nötigen Kosten.
Was tun, wenn die Krankenkasse über den Widerspruch zur Zahnspange nicht entscheidet?
Entscheidet die Krankenkasse drei Monate lang nicht über Ihren Widerspruch zur Zahnspange, dürfen Sie beim Sozialgericht klagen. Vorher hilft eine schriftliche Erinnerung mit Frist. Über den ersten Antrag muss die Kasse innerhalb von drei Wochen entscheiden, mit Gutachten innerhalb von sechs.
Lohnt sich ein Widerspruch bei KIG-Grad 2?
Ein Widerspruch bei richtig gemessenem KIG-Grad 2 hat keine Aussicht, weil die Kasse erst ab Grad 3 zahlt. Sinnvoll ist er nur, wenn Sie an der Messung zweifeln, etwa weil ein Wert knapp unter der Grenze liegt. Brechen später weitere Zähne durch, kann eine neue Messung anders ausfallen.