3 Bedingungen, damit die Kasse die Zahnspange zahlt
Die Krankenkasse zahlt eine Zahnspange nur, wenn drei Dinge zusammenkommen. Die Zähne oder Kiefer müssen deutlich falsch stehen, die Behandlung muss vor dem 18. Geburtstag beginnen, und die Kasse muss den Behandlungsplan vorher genehmigen.
Wie stark eine Fehlstellung ist, misst die Praxis mit der KIG-Einstufung. KIG steht für kieferorthopädische Indikationsgruppen, eine Tabelle mit Graden von 1 bis 5. Die Kasse zahlt ab Grad 3. Bei Grad 1 und 2 gilt die Fehlstellung als zu leicht, dann zahlen Sie selbst. Wie die Praxis misst, erklärt der Ratgeber zur KIG-Einstufung.
Beim Alter zählt der Beginn der Behandlung, nicht ihr Ende. Wer mit 17 anfängt, für den zahlt die Kasse auch dann weiter, wenn die Zahnspange bis nach dem 18. Geburtstag bleibt. Erwachsene bekommen eine Zahnspange nur bezahlt, wenn eine schwere Fehlstellung des Kiefers zusätzlich eine Operation braucht.
Den Behandlungsplan schickt die Praxis elektronisch an die Kasse. Erst wenn die Kasse zugesagt hat, soll die Behandlung beginnen. Beginnt sie ohne Zusage, zahlen Sie im Zweifel selbst.
In den meisten Fällen zahlt die Kasse 80 Prozent sofort, und Ihr Anteil von 20 Prozent kommt später zurück. Für ein zweites Kind aus demselben Haushalt, das gleichzeitig in Behandlung ist, zahlt die Kasse 90 Prozent, und Ihr Anteil sinkt auf 10 Prozent.
| Fall | Zahlt die Kasse? | Ihr Anteil |
|---|---|---|
| Kind unter 18, Grad 3 bis 5 | Ja, 80 Prozent sofort | 20 Prozent, später zurück |
| Zweites Kind aus demselben Haushalt gleichzeitig in Behandlung | Ja, 90 Prozent sofort | 10 Prozent, später zurück |
| Kind unter 18, Grad 1 oder 2 | Nein | alles selbst |
| Erwachsene ohne schwere Kieferfehlstellung | Nein | alles selbst |
| Erwachsene mit schwerer Kieferfehlstellung und Operation | Ja, 80 Prozent sofort | 20 Prozent, später zurück |
| Kinder mit Beihilfe, etwa von Beamten | Beihilfe nach ihrem Satz | Rest über die private Versicherung |
| Privat versichert | je nach Tarif | je nach Tarif, oft 8 Monate Wartezeit |
Wie die Kasse den Behandlungsplan genehmigt
Am Anfang steht ein Erstgespräch mit Untersuchung. Das zahlt die Kasse über die Versichertenkarte, auch wenn danach keine Behandlung folgt. Stellt die Praxis Grad 3 oder mehr fest, schreibt sie den Behandlungsplan. Darin stehen Befund, Einstufung, geplante Geräte, voraussichtliche Dauer und Kosten. Für den Plan selbst zahlen Sie nichts.
Die Kasse muss innerhalb von drei Wochen entscheiden. Lässt sie den Plan von einem Gutachter prüfen, hat sie sechs Wochen Zeit, und sie muss Ihnen sagen, dass sie ein Gutachten einholt. Meldet sich die Kasse in der Frist weder mit einer Entscheidung noch mit einem triftigen Grund für die Verzögerung, gilt der Plan als genehmigt.
Untersuchung und Einstufung
Die Praxis misst die Fehlstellung in Millimetern und ordnet ihr eine KIG-Einstufung zu. Eine Überweisung brauchen Sie dafür nicht.
Plan an die Kasse
Die Praxis schickt den Plan elektronisch an die Kasse Ihres Kindes. Die Antwort kommt nach drei Wochen, mit Gutachten nach sechs.
Zusage der Kasse
Erst mit der Zusage soll die Behandlung beginnen. Was die Kasse genehmigt hat, prüft sie später nicht noch einmal.
Behandlung, meist bis zu 4 Jahre
Die Praxis rechnet je Quartal ab, 80 Prozent mit der Kasse und 20 Prozent mit Ihnen. Dauert es länger als 4 Jahre, braucht die Praxis eine begründete Verlängerung.
Retainer, bis zu 2 Jahre
Danach hält ein Retainer die Zähne an ihrem Platz. Diese Zeit zahlt die Kasse noch bis zu 2 Jahre.
Abschluss und Rückzahlung
Die Praxis bestätigt den Abschluss schriftlich. Sie reichen Bescheinigung und Rechnungen ein, und die Kasse zahlt Ihren Anteil zurück.
Sehen Praxis und Kasse die Einstufung verschieden, muss die Kasse auf Antrag der Praxis einen Gutachter einschalten. Er darf Ihr Kind untersuchen und stimmt den Termin mit Ihnen ab. Die Kosten dafür trägt die Kasse. Lehnt die Kasse danach ab, können Sie widersprechen. Wie das geht, steht im Ratgeber Zahnspange abgelehnt.
Was mit Ihrem Anteil bei einem Abbruch passiert
Brechen Sie die Behandlung ab, behalten Sie Ihre 20 Prozent als Kosten. Die Kasse zahlt nur zurück, wenn die Behandlung so abgeschlossen ist, wie der Plan es vorsieht. Die Praxis bekommt bis zum Abbruch ihr Honorar, und die Kasse zahlt bis dahin ihre 80 Prozent.
Auch die Praxis kann eine Behandlung beenden, etwa wenn ein Kind trotz Ermahnung nicht mitmacht oder die Zähne dauerhaft schlecht putzt. Ein vorzeitiges Ende der Zeit mit dem Retainer zählt ebenfalls als Abbruch. Drängen Sie deshalb nicht auf eine frühe Abschlussbescheinigung, nur um Ihr Geld schneller zurückzubekommen. Was danach noch nötig wird, zahlen Sie selbst.
- Ein Umzug oder ein Wechsel der Praxis ist kein Abbruch. Die neue Praxis übernimmt den genehmigten Plan.
- Ein Wechsel der Krankenkasse ist kein Abbruch. Die neue Kasse zahlt weiter, ohne den Plan neu zu prüfen.
- Ein Wechsel zu Alignern mitten in der Kassenbehandlung gilt als Abbruch. Die Praxis muss ihn der Kasse mit Begründung melden.
- Eine Pause ohne Behandlung ist kein Abbruch. Für Quartale ohne Termin rechnet die Praxis nichts ab, und die Behandlung dauert entsprechend länger.
So holen Sie sich Ihren Anteil zurück
Manche Kassen zahlen von selbst, andere wollen einen Antrag. Die Barmer etwa schreibt Sie an, sobald die Praxis den Abschluss gemeldet hat. Bei der Techniker Krankenkasse stellen Sie selbst einen Antrag. Eine Frist dafür gibt es nicht, und die Bearbeitung dauert laut Verwaltungsportal des Bundes im Schnitt 2 bis 5 Werktage.
- Lassen Sie sich die Abschlussbescheinigung geben. Sie bestätigt das Ende der Behandlung samt Retainer-Zeit und kostet nichts extra.
- Sammeln Sie alle Rechnungen über Ihren Anteil. Manche Kassen wollen nur die letzten zwei, andere alle mit Zahlungsnachweis.
- Füllen Sie das Formular Ihrer Kasse für die Rückzahlung aus.
- Schicken Sie alles per Post oder über das Online-Postfach der Kasse. Kopien reichen, die Originale behalten Sie.
- Haben Sie während der Behandlung die Kasse gewechselt, reichen Sie der neuen Kasse auch die Rechnungen aus der Zeit davor ein.
Zurück bekommen Sie nur Ihren Anteil an der Kassenbehandlung. Was Sie für Extras wie zahnfarbene Brackets gezahlt haben, bleibt bei Ihnen. Die Praxis rechnet in diesem Fall die einfache Variante mit der Kasse ab, und nur dafür gibt es Geld zurück.
Was bei einem Wechsel von Praxis oder Kasse gilt
Sie dürfen die Praxis während der Behandlung wechseln. Die neue Praxis kann den genehmigten Plan übernehmen, dann prüft die Kasse ihn nicht noch einmal. Sie kann auch neu planen und einen eigenen Antrag stellen. Die alte Praxis muss Unterlagen wie Röntgenbilder und Gebissmodelle herausgeben.
Ihr Anteil läuft in der neuen Praxis einfach weiter, und am Ende bekommen Sie das Geld für die ganze Behandlung zurück. Die Techniker Krankenkasse bittet darum, ihr den Wechsel und die neue Praxis vorher zu melden.
Wechseln Sie die Krankenkasse, bleibt die Genehmigung bestehen. Die Praxis schickt den Plan an die neue Kasse, und diese übernimmt die Kosten, ohne den Plan neu zu prüfen. Die Behandlung muss dafür nicht unterbrochen werden.
Welche Kosten Sie trotz Kasse selbst zahlen
Auch wenn die Kasse zahlt, bieten viele Praxen Extras gegen Aufpreis an. In einer Umfrage der Verbraucherzentralen aus dem Jahr 2017 bekamen über 80 Prozent der 145 befragten Eltern solche Angebote. Meist ging es um 500 bis 2.000 Euro, und 28 Prozent bekamen Angebote über 2.000 Euro. Ihr Kind hat Anspruch auf eine Behandlung ohne Zuzahlung, und die Praxis darf die Kassenbehandlung nicht von Extras abhängig machen.
Bevor die Praxis ein Extra beginnt, unterschreiben Sie eine schriftliche Vereinbarung. Darin steht, was die Kasse zahlt und was Sie zahlen, und dass Sie über eine Behandlung ohne Zuzahlung aufgeklärt wurden. Heben Sie dieses Papier auf, denn damit prüfen Sie später jede private Rechnung.
Was Sie privat zahlen, können Sie in der Steuererklärung als außergewöhnliche Belastung angeben. Das Finanzamt zieht davon zuerst einen Betrag ab, den Sie selbst tragen müssen. Er hängt von Einkommen und Kinderzahl ab und liegt zwischen 1 und 4 Prozent der Einkünfte. Ein Attest vom Amtsarzt brauchen Sie dafür nicht, Behandlungsplan und Rechnungen reichen.
Häufige Fragen
Wie hoch ist der Eigenanteil bei einer Zahnspange auf Kassenkosten?
Der Eigenanteil bei einer Zahnspange auf Kassenkosten beträgt 20 Prozent der Kosten. Ist ein Geschwisterkind aus demselben Haushalt gleichzeitig in Behandlung, sind es für das zweite Kind 10 Prozent. Die Praxis stellt den Anteil je Quartal in Rechnung, und die Kasse zahlt ihn nach dem Abschluss zurück.
Wann bekomme ich den Eigenanteil für die Zahnspange zurück?
Den Eigenanteil für die Zahnspange zahlt die Krankenkasse zurück, wenn die Praxis den Abschluss der Behandlung schriftlich bestätigt hat, einschließlich der Zeit mit dem Retainer. Sie reichen Bescheinigung, Rechnungen und das Formular Ihrer Kasse ein. Eine Frist für den Antrag gibt es nicht.
Wie lange darf die Krankenkasse für die Genehmigung der Zahnspange brauchen?
Die Krankenkasse muss über den Behandlungsplan für eine Zahnspange innerhalb von drei Wochen entscheiden. Holt sie ein Gutachten ein, hat sie sechs Wochen Zeit. Meldet sie sich in der Frist nicht und nennt keinen triftigen Grund, gilt der Plan als genehmigt.
Zahlt die Krankenkasse eine Zahnspange für Erwachsene?
Die Krankenkasse zahlt Erwachsenen eine Zahnspange nur in einer Ausnahme: wenn eine schwere Fehlstellung des Kiefers zusätzlich eine Operation braucht. Die KIG-Einstufung muss dafür mindestens A5, D4, M4, O5, B4 oder K4 sein. In allen anderen Fällen zahlen Erwachsene selbst.
Kann ich während der Zahnspangen-Behandlung die Praxis wechseln?
Ja, ein Praxiswechsel während der Zahnspangen-Behandlung ist möglich, ohne dass die Kasse aufhört zu zahlen. Die neue Praxis übernimmt den genehmigten Plan, und die Kasse prüft ihn nicht noch einmal. Die alte Praxis muss Röntgenbilder und Gebissmodelle herausgeben.
Was zahlt die Krankenkasse bei der Zahnspange nicht?
Die Krankenkasse zahlt bei der Zahnspange keine Extras wie zahnfarbene Brackets, Brackets auf der Innenseite der Zähne oder einen Retainer im Oberkiefer. Ändert ein Extra nur das Material, zahlt die Kasse den Preis der einfachen Variante und Sie den Unterschied. Andere Extras zahlen Sie ganz, und beides muss vorher schriftlich vereinbart sein.